Le “Linee propositive” del Cortile dei Gentili

Il 17 Settembre 2015, nella sede del Senato, Sala Zuccari, è stato presentato alla stampa il testo delle “Linee propositive per un diritto della relazione di cura e delle decisioni di fine vita“, elaborato nell’arco di un anno di lavoro da un gruppo di discussione formato da credenti e non credenti, e fatto proprio dal Comitati Scientifico del Cortile dei Gentili. L’incontro, coordinato dal Sen. Luigi Manconi,  in presenza del Presidente del Senato Aldo Grasso  e del Ministro della Sanità Beatrice Lorenzin, ha visto la partecipazione del Cardinale Ravasi, del Presidente del Cortile Prof. Giuliano Amato, e, in rappresentanza del gruppo di discussione, il dott. Alberto Giannini, la Prof. Laura Palazzani, il Prof. Paolo Zatti.

Le “Linee” non sono un progetto di legge, ma una proposta di principi e di criteri etico-giuridici  riguardo all’insieme della relazione di cura, ai diritti del paziente, al ruolo del medico, ed in particolare agli aspetti del consenso alle cure e del rifiuto di cure, del rapporto con i pazienti in condizioni di  non piena capacità e di fragilità, dell’urgenza, delle decisioni di fine vita, delle dichiarazioni anticipate del paziente.

Il testo

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3 risposte a Le “Linee propositive” del Cortile dei Gentili

  1. Daniela Tarquini ha detto:

    Alcune osservazioni su Le linee propositive del Cortile dei Gentili

    Prendiamo in considerazione in queste nostre osservazioni i punti 5 e 6, relativi ai problemi del rifiuto delle cure e l’obiezione di coscienza:

    Punto 5:
    5.1. In questo contesto va collocato il problema del rifiuto di cure, che è da affermare come diritto del paziente in quanto risvolto necessario della consensualità e prima ancora della appropriatezza della cura in relazione al beneficio percepito e cercato dal paziente, di cui questi è, se capace, ultimo interprete, anche là dove si tratti di cessare la lotta per il prolungamento della sopravvivenza interrompendo i trattamenti in atto e rimodulando le cure in senso palliativo.

    Successivamente viene affermato che:

    5.3. E’ possibile l’obiezione di coscienza del medico, quando l’interruzione delle cure, in particolare in ragione di una eventuale condizione di dipendenza, esiga l’intervento del medico stesso. In questo caso il medico può sottrarsi agli atti conseguenti al rifiuto se contrari alle sue convinzioni, nel rispetto del dovere deontologico di assicurare la continuità delle cure e delle procedure di sostituzione a tal fine previste.

    Al punto 6, però, viene nuovamente ribadito che

    6. Nei casi di legittimo rifiuto o di non proporzionalità delle cure l’astensione e l’interruzione sono condotte che adempiono ad un dovere deontologico e giuridico.

    C’è una contraddizione evidente: se l’astensione/sospensione è un diritto del paziente, compito del medico è di rispettarlo. Ciò significa che il medico ha il dovere di astenersi o interrompere il trattamento non voluto e di “rimodulare le cure in senso palliativo”. La sospensione può comportare una manovra “attiva” da parte del medico (spegnere l’interruttore, estubare ecc.) associata a misure palliative (come la sedazione profonda).
    Tra astensione “passiva” e interruzione “attiva” c’è una differenza di ordine tecnico ma non di ordine morale. Tali azioni non possono quindi essere soggette ad obiezione di coscienza (OC). Introdurre l’OC a questo proposito significa, tra l’altro, perdere di vista la serietà dell’istituto dell’OC, intesa come “rifiuto di obbedire ad un precetto dell’ordinamento giuridico ritenuto in contrasto con obblighi derivanti dalle proprie convinzioni morali”.
    In alternativa, dovremmo fare obbligo al medico che prende in carico un malato con affezione progressiva e fatale di avvertire da subito il paziente di questo suo “privilegio”? L’unica soluzione consisterebbe, infatti, nel dichiararsi del medico, sin dall’inizio della relazione di cura, contrario a qualsiasi richiesta di sospensione delle cure – attiva o passiva, ma ciò contrasterebbe con quanto dichiarato al punto 2.3, per cui il giudizio di proporzionalità delle cure include una valutazione del beneficio e della sofferenza relativi alla specifica persona curata e non può prescindere dall’ascolto del paziente e di chi lo affianca su sua richiesta.

    Ancora, nel punto 6 si dice

    Ne consegue l’esigenza irrinunciabile che il legislatore regoli con chiarezza le situazioni qui considerate, garantendo i cittadini nelle scelte di fine vita e assicurando ai medici la certezza che, agendo in conformità a tale dovere e secondo criteri di buona pratica clinica, non saranno soggetti a sanzione penale e civile.

    Se ci sono stati casi di denuncia, come ci sono stati, anche se con un “non luogo a procedere” (vedi il caso Welby), e se molti medici non rispettano il volere dei pazienti per tale timore, ben venga l’intervento del legislatore.
    Egli dovrà specificare che “agendo in conformità a tale dovere e secondo i criteri di buona pratica clinica non saranno soggetti a sanzione penale e civile”.
    A una prima lettura la proposta appariva sensata, ma a rileggendola con attenzione crea dell’imbarazzo…
    Ne sapranno uscire i giuristi?

    Ludovica De Panfilis (filosofa, BO), Carlo Alberto Defanti (neurologo, BG), Eugenio Pucci (neurologo MC), Daniela Tarquini (neurologa, RM), Silvia Zullo (neurologa, BO)

    • undirittogentile ha detto:

      P. Zatti. Dialogando con Daniela Tarquini et al.
      Faccio una premessa. Il documento del Cortile dei Gentili è frutto di un dialogo a volte difficile tra persone molto lontane nell’ impostazione di partenza. Non è tuttavia un compromesso, perché non è stato costruito con un processo di avvicinamento tra proposte diverse e distanti, ma come una “carta” nuova su fondamenti condivisi: la proporzione come criterio fondante della medicina e la cura appropriata come fine e giustificazione della terapia.
      E’ cosa ovvia che nessuno dei “distanti” possa aspettarsi di trovare nel documento uno specchio che rifletta le proprie convinzioni traducendole integralmente in linee propositive. Il problema , naturalmente è se se sia utile e coerente. E qui vengono le osservazioni del Commento precedente.
      Detto questo, tento una risposta, del tutto personale, sulle questioni sollevate.
      Anzitutto ricordo che la clausola che prevede la possibilità, per il medico, di sottrarsi ad atti medici necessari alla interruzione della terapia è presente anche nella Proposta di testo normativo di “Undirittogentile”(art. 12 ); è stata ampiamente discussa nel gruppo di lavoro che ha preparato la proposta, e approvata all’unanimità nel Seminario di Trento che ha concluso la discussione a pubblicato il progetto. Penso sia stata condivisa anche da chi ha dato successivamente l’adesione.
      Nel merito:
      A) Per quanto riguarda i casi di rifiuto di cure.
      Benché sia vero che interrompere una terapia è un atto materialmente “attivo” che realizza, però, un dovere di astensione, tuttavia il problema della clausola di coscienza non si pone in modo identico per il medico che sia di fronte al rifiuto di una cura o di un singolo atto medico, o invece di fronte a una richiesta di interruzione di un trattamento in atto, che necessiti di una condotta “commissiva” , di un fare anziché di un non fare.
      Di fronte al rifiuto del paziente di ricevere un atto medico o di avviare una cura, non c’è spazio per obiezione di coscienza del medico, le cui convinzioni lo spingerebbero a intervenire e a “fare”. Il fare del medico contro la volontà del paziente si scontra con la dignità del paziente di non essere reso oggetto e con il confine del corpo ( habeas corpus) prima ancora che con il principio di consensualità delle cure di cui all’art. 32 Cost. Ciò consente di imporre al medico di non agire ( noli me tangere) anche in conflitto con le sue convinzioni.
      Anche quando la la richiesta di interruzione chiede al medico un “fare”, quei valori fondamentali sono in campo: il paziente esige di essere liuberato da una terapia che è diventata invasione del corpo e costrizione . Ma il rapporto tra obiettivo e strumento cambia – sottilmente ( i penalisti non sarebbero d’accordo ) ma cambia. E’ certamente in campo un dovere professionale del medico di rispettare la volontà del paziente di cessare la cura. Ma qui, obbligare il singolo medico, in qualsiasi circostanza e senza eccezioni, ad eseguire la volontà del paziente, significa accettare di dire che la legge può imporre a una persona di agire contro la sua posizione morale in un ambito di opzioni personali che non è disponibile dallo Stato. Esiste una differenza che il diritto, perché è diritto, perché è intervento dello Stato, e non legge morale, deve valorizzare, quella tra non fare e fare: ci sono circostanze in cui lo Stato può impormi di non agire, ma non può impormi di agire. Tanto più in medicina, dove la stessa deontologia prevede il problema del rifiuto di atti che il medico sente come contrari alla propria coscienza ( art. 22 Codice di deontologia dei medici).
      Naturalmente c’è il problema dell’abuso della clausola di coscienza. Ma legislativamente, e deontologicamente, è cattiva pratica affrontare un problema di libertà morale a partire dal rischio dell’abuso, e cattivo risultato escludere un diritto della persona per evitare quel rischio. La questione dell’abuso va affrontata sul piano dissuasivo e organizzativo. Anzitutto, va chiarito che l’obiezione di coscienza spetta al singolo e non alla struttura ( Consiglio di Stato caso Englaro); va stabilito il dovere del medico di non abbandonare il paziente garantendone l’adempimento con procedure di sostituzione che l’obiettore deve rispettare. Si possono poi valutare meccanismi di onerosità che dissuadano dalla obiezione strumentale.
      Se il legislatore e l’amministrazione non sono capaci di garantire la serietà dell’obiezione, il rimedio non può essere cancellarla, perché questa non è scelta costituzionalmente legittima.
      B) Trattamento sproporzionato
      Quanto ai casi in cui la questione riguarda l’astenersi da un trattamento sproporzionato, o interromperlo quando tale si riveli nel corso della terapia, il discorso è in parte diverso diverso: il limite che qui si incontra non è quello della volontà del paziente, ma quello della misura consentita alla terapia perché sia tale; schematizzando, il limite è interno e non esterno. L’atto medico che cade nella sproporzione non è terapeutico e quindi, se vogliamo dir così, esce dalla buona pratica medica. E’ quindi dovere ineludibile quello del medico di non iniziare, né proseguire, trattamenti sproporzionati. Qui non c’è uno spazio all’obiezione di coscienza, semmai a un dissenso valutativo sulla sussistenza o meno della sproporzione. Certo, le Linee del Cortile dicono – ma lo dice ormai per fortuna la medicina “illuminata” – che la sproporzione ( o la proporzione) sono valutazioni che includono la percezione soggettiva, anche se non si manifesta in volontà espresse. Il medico non può qui richiamarsi a una convinzione propria di proporzionalità contro la percezione di proporzione del paziente, che non sarebbe comunque una obiezione morale, ma un rifiuto di adeguare la valutazione di proporzionalità alla singola persona, cosa che il medico non può fare. Si tratta in sintesi di un limite di buona pratica clinica, e il medico che lo varca non è giustificabile.
      Queste mie risposte sono di necessità schematiche: ci sono, in questa materia, connessioni, interstizi, sfumature che esigerebbero ciascuna un approfondimento- che sarebbe qualche volta, per esempio nella discussione sul trattamento giuridico dell’agire e dell’astenersi, complesso e difforme, ad esempio, nel confronto tra diritto penale e diritto civile.
      In conclusione credo che il testo presentato non sia incoerente, se lo si legge per quel che vuole essere: non un testo normativo, né un testo paragonabile ai documenti di indirizzo o linee guida elaborate dai medici dei diversi settori; ma , appunto, linee di proposta per una discussione ulteriore accettate come base da persone divise, finora, da una distanza che pareva non colmabile. Una discussione in cui– e questo è, penso, un risultato da non sottovalutare – non saranno più pronunciabili prese di posizione come quelle che abbiamo, soffrendo, ascoltato negli anni di discussione sui casi Welby ed Englaro.
      cordialmente

      Paolo Zatti

  2. Daniela Tarquini ha detto:

    Ringrazio il Prof Zatti della tempestiva replica, su cui avremo modo di riflettere e rispondere, augurandoci che anche altri possano contribuire alla discussione su questi temi.
    Tengo adesso solo a precisare di avere commesso un errore nell’attribuire la qualifica di neurologa a Silvia Zullo che è invece filosofa a Bologna.

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